O Serviço Nacional de Saúde é, desde a sua criação, uma das maiores conquistas sociais do país. O seu princípio fundador é simples e poderoso: garantir que qualquer pessoa, independentemente da sua condição económica ou local de residência, tem acesso aos cuidados de saúde de que necessita. Ao longo das décadas, o SNS sobreviveu a crises, reformas, cortes e reorganizações. Mas nunca deixou de ser, no imaginário coletivo, um pilar de equidade e justiça social. Essa imagem, porém, tem sido colocada em causa não por falta de profissionais competentes ou por desinteresse dos cidadãos, mas por escolhas estruturais e de gestão que deturpam o funcionamento daquilo que deveria ser a sua porta de entrada. Essa porta, hoje, chama-se SNS24.
Criada em 2007 sob o nome “Linha Saúde 24”, a atual SNS24 foi uma resposta inovadora no panorama nacional. Inspirada em modelos internacionais de teletriagem, nasceu com o objetivo de oferecer aos cidadãos um canal rápido e fiável de orientação clínica, reduzir a afluência desnecessária às urgências e melhorar a articulação entre níveis de cuidados. O seu sucesso foi imediato: nos primeiros anos, conquistou a confiança do público ao garantir que todas as chamadas eram atendidas por enfermeiros qualificados, disponíveis 24 horas por dia, todos os dias do ano. Durante a pandemia de COVID-19, tornou-se um pilar fundamental do sistema, gerindo milhões de contactos e assumindo-se como ferramenta central na resposta nacional, quer na triagem de casos suspeitos, quer nas orientações à população. Esse desempenho demonstrou o potencial da linha enquanto recurso estratégico de saúde pública – potencial que, infelizmente, as opções de gestão mais recentes têm vindo a comprometer.
Por detrás da imagem polida, existe um serviço que não cumpre o que anuncia, que precariza quem o mantém e o manteve a funcionar, que abdica de critérios clínicos em favor de métricas administrativas e que, de forma abusiva, tem vindo a ser usado como filtro obrigatório para aceder aos cuidados -algo que a lei não prevê como obrigatoriedade.
Quando foi criado, o SNS24 trouxe consigo uma mensagem clara: cada chamada seria atendida por enfermeiros, capacitados e experientes, capazes de fazer uma triagem clínica rigorosa. Essa mensagem foi essencial para convencer a população a confiar no serviço. Afinal, se a primeira voz do outro lado da linha fosse sempre de alguém com competências humanas e clínicas, o cidadão sentir-se-ia seguro em seguir a orientação recebida. O problema é que isso nunca foi verdade de forma sistemática, sobretudo pós-pandemia. Por exemplo, a gestão do SNS24 não sabe, com dados concretos, quantos enfermeiros especialistas tem ao serviço. Não existe mapeamento das especialidades, nem escalas que assegurem que, em cada momento, está disponível um profissional com a especialidade necessária ao tipo de chamada que entra. E, pior, não existe qualquer diferenciação salarial entre um enfermeiro generalista e um especialista. Ou seja, a especialização é irrelevante para quem paga o serviço, mas foi central na forma como ele foi apresentado ao público.
Mesmo a ideia de que todas as chamadas são atendidas por enfermeiros é enganadora. Farmacêuticos já realizam triagens na linha e, de facto, a partir de Setembro irão triar na Linha SNS Grávida, onde o conhecimento necessário para avaliar riscos materno-fetais e decidir encaminhamentos seguros exige competências próprias de enfermagem, sobretudo na especialidade de saúde materna e obstetrica. Mais grave ainda, com as alterações recentes, o encaminhamento final de muitos casos é feito por serviços administrativos. Pessoas sem formação clínica, baseando-se exclusivamente no output do algoritmo, determinam se o utente vai para urgência, para teleconsulta ou para outro destino. Esta delegação de decisão clínica a não clínicos não é apenas questionável – é perigosa, sendo que o enfermeiro é que percorreu toda a avalição e não tem conhecimento do destino final do seu utente que acabou de triar.
O cerne desta distorção está no papel dado ao algoritmo. O SNS24 utiliza um sistema de apoio à decisão clínica (CDSS) que deveria ser, como o próprio nome indica, um apoio. Uma ferramenta para organizar perguntas, sugerir hipóteses e ajudar o profissional a estruturar a triagem. Mas no modelo atual, o algoritmo deixou de ser um auxiliar e tornou-se um controlador. A gestão avalia o desempenho com base na adesão estrita ao percurso pré-programado e na concretização de certos desfechos, como o agendamento de teleconsultas. Se o profissional, no exercício do seu juízo clínico, conclui que a teleconsulta não é necessária ou que não é ajustada ao utente (pessoas infoexcluídas ou outros critérios que o algoritmo não tem capacidade de avaliar), arrisca ser marcado com um “erro crítico” na sua avaliação interna. Este sistema transforma o raciocínio clínico num risco para quem o exerce e a obediência cega ao algoritmo numa exigência de sobrevivência laboral.
A Linha SNS Grávida é o exemplo mais claro desta falha estrutural. Apresentada como especializada e segura, não garante atendimento por especialistas em saúde materna. Na prática, é igual a qualquer outra linha: triagem por qualquer operador, honorários iguais para todos, independentemente da formação ou experiência. É a reprodução, num nicho mais sensível, das mesmas falhas estruturais do serviço geral.
A desvalorização dos profissionais é gritante. Mesmo os enfermeiros com a mais alta classificação interna de qualidade de atendimento – aqueles que, segundo os critérios da própria gestão, são os melhores no que fazem (por vezes ambígua esta avaliação) – não chegam a ganhar o que aufere um enfermeiro no 1.º nível dos honorários das carreiras públicas. Isto significa que alguém que acabou de entrar no SNS, sem experiência acumulada, recebe mais do que um profissional do SNS24 no topo da sua avaliação interna. Este é um sinal claro de que o serviço não reconhece, de forma alguma, o valor e a responsabilidade de quem o sustenta. E não falamos de um trabalho simples: trata-se de avaliar e orientar pessoas em situações que podem, muitas vezes, ser de risco de vida, à distância, sem exame físico, apenas com base na história relatada.
A injustiça torna-se ainda mais evidente quando se percebe que estes profissionais “dão a cara” pelo Serviço Nacional de Saúde. São eles a primeira voz que o cidadão ouve, a face invisível que representa todo o sistema no momento inicial de procura de ajuda. Quando algo corre mal, é a classe e a sua saúde mental, e não a gestão, que fica exposto. E no entanto, não têm estabilidade contratual, não têm valorização económica e não têm proteção institucional para lidar com todas estas situações recorrentes que têm vindo acontecer.
Desde a pandemia, a situação agravou-se. O SNS24, que já tinha fragilidades, viu a sua carga de trabalho aumentar de forma explosiva. A linha passou a ser o canal para quase todas as situações de procura, muitas vezes por imposição. Esta mudança foi feita sem consulta aos enfermeiros, sem avaliação da capacidade técnica para absorver tal volume e sem reforço proporcional de recursos. A lógica foi simples: aumentar o fluxo de chamadas para o SNS24, como se isso, por si só, resolvesse os problemas de acesso. Mas não se resolve congestionamento transferindo o trânsito de uma rua para outra sem ampliar a via ou melhorar a gestão do tráfego.
Em qualquer outra área, um aumento tão grande de trabalho e responsabilidade seria acompanhado de valorização. Aqui, não só não houve valorização como se manteve a mesma precariedade e os mesmos honorários baixos. Profissionais já exaustos do esforço extremo da pandemia foram chamados a lidar com um volume inédito de chamadas, muitas delas de utentes frustrados por se sentirem obrigados a passar pela linha antes de serem atendidos noutro serviço. Esta frustração, compreensível do ponto de vista do cidadão, recaiu diretamente sobre quem atende. O resultado foi um trabalho ainda mais desgastante, em que o profissional tem de gerir não só a triagem clínica, mas também o conflito e a insatisfação de quem, muitas vezes, sente que está a perder tempo. E mais, o profissional é instruído a não partilhar com o utente a natureza legal do projeto “Ligue Antes, Salve Vidas”, recebendo indicações de que não deve educar para a saúde na perspetiva dos direitos e deveres do utente.
O uso abusivo do SNS24 como regime obrigatório – sem base legal – é uma das práticas mais nocivas para a relação de confiança com o utente. Ao transformar a linha num filtro imposto, e não numa opção voluntária, o sistema cria uma barreira administrativa disfarçada de porta de entrada. O cidadão percebe isso e reage com resistência, desconfiança e impaciência. O profissional sente-se no meio de um jogo em que não fez as regras, mas leva com o impacto de as aplicar.
Enquanto isso, a gestão mantém o foco em métricas: número de chamadas atendidas, tempo médio por chamada, percentagem de teleconsultas marcadas. Não há medição sistemática da qualidade das orientações, nem da adequação dos encaminhamentos, nem da satisfação real do utente. Um sistema que se orgulha de ser a porta de entrada do SNS não pode funcionar com a lógica de um call center comercial, mas é exatamente isso que está a acontecer.
Se olharmos para outros países, vemos que há alternativas viáveis. No Reino Unido, no Canadá, na Austrália, linhas de triagem funcionam exclusivamente com enfermeiros ou médicos formados para atendimento telefónico. O algoritmo é uma ferramenta de apoio, não uma sentença final. A decisão de encaminhar para urgência ou acionar serviços de emergência é tomada exclusivamente pelo profissional de saúde, e nunca passará por um administrativo, que é o que atualmente também está a acontecer na linha. Há protocolos claros para situações de risco e integração direta com as equipas que vão responder no terreno. A formação é contínua, a supervisão é real e a valorização salarial e profissional é parte integrante do modelo.
Portugal poderia seguir esse caminho, mas para isso teria de romper com a cultura de desvalorização e com a gestão centrada em quantidade. Teria de reconhecer que um serviço que se apresenta como especializado tem de garantir especialização real; que não-clínicos não podem ter a última palavra em decisões clínicas; que o algoritmo deve apoiar e não substituir o raciocínio profissional e humano; que a porta de entrada do SNS não pode ser uma barreira obrigatória imposta de forma abusiva; que mais trabalho e mais responsabilidade exigem mais valorização, não mais exploração.
Reformar o SNS24 e a Linha SNS Grávida não é apenas uma questão de justiça laboral para os seus profissionais. É uma questão de segurança para todos os utentes. Porque qualquer um de nós, em qualquer momento, pode estar do outro lado da linha, a precisar que a pessoa que atende tenha autonomia, competência e condições para decidir o que é melhor. No estado atual, o serviço não garante isso de forma consistente. E enquanto não garantir, não cumpre a sua missão, por mais slogans que repita.
Lúcia Leite, Presidente da Associação Sindical Portuguesa dos Enfermeiros
